Nelaimes gadījumu apdrošināšana: kas notiek pēc traumas

Kāpēc izmaksā fiksētu summu, nevis kompensē izdevumus

Latvijas Apdrošinātāju asociācija to apraksta kā vienu no nedaudzajiem apdrošināšanas veidiem, kur izmaksā jau iepriekš atrunātu atlīdzību: to aprēķina procentuāli, piemērojot polisē noteikto traumas smagumu pret kopējo līgumā noteikto apdrošinājuma summu. Līgumā ir pievienota tabula, kurā aprakstīts, kāda summa pienākas dažādu traumu gadījumā. Apdrošinātājs neregulē, kā cietušais šo naudu tērē.

Tam ir tiešs juridisks pamats. Apdrošināšanas līguma likuma 55. panta trešā daļa ļauj pusēm vienoties, ka apdrošinātājs izmaksā līgumā jau noteiktu summu, un šādos gadījumos nepiemēro kompensācijas principu, kas citādi neļautu izmaksāt vairāk par faktiskajiem zaudējumiem. Tāpēc izmaksa nav piesaistīta ārstēšanās rēķiniem.

Vienā polisē var darboties abi principi vienlaikus. Ja polisē papildus paredzēts segt ārstniecības, rehabilitācijas un līdzīgus izdevumus, LAA norāda, ka tieši šo daļu atlīdzina pēc kompensācijas principa, pamatojoties uz maksājumu apliecinošiem dokumentiem. Likuma 55. panta ceturtā daļa to skaidri pieļauj.

Ar ko tā atšķiras no veselības apdrošināšanas

Atšķirība nav mārketinga jautājums. Apdrošināšanas un pārapdrošināšanas likuma 19. pants uzskaita nedzīvības apdrošināšanas veidus, un nelaimes gadījumu apdrošināšana un veselības apdrošināšana tur ir divi atsevišķi veidi, turklāt licenci katram veidam izsniedz atsevišķi. Nelaimes gadījumu polise ir vērsta uz pēkšņiem, nejaušiem, no apdrošinātā gribas neatkarīgiem notikumiem, nevis uz ārstēšanās organizēšanu.

No tā izriet vēl trīs praktiskas sekas. Pirmkārt, ja līgumā nav paredzēts kompensācijas princips, maksājumi no citiem avotiem apdrošinātāja saistības nesamazina (56. panta pirmā daļa), un atlīdzību izmaksā saskaņā ar visiem noslēgtajiem līgumiem, kas paredz izmaksu par šādu gadījumu (61. pants). Vairākas polises tātad var summēties. Otrkārt, personu apdrošināšanā apdrošinātājam nav subrogācijas tiesību, tas ir, pēc izmaksas tas nevar vērsties pret vainīgo personu (45. panta pirmā daļa). Treškārt, noteikums par mājsaimniecības locekļu rīcības pielīdzināšanu paša apdrošinātā rīcībai personu apdrošināšanā nav piemērojams (31. panta astotā daļa).

Bērniem, pieaugušajiem un senioriem

Vecākus visbiežāk interesē, vai bērna polise nostrādās skolā, treniņā vai sacensībās. Godīga atbilde ir tāda, ka tas ir jāizlasa konkrētajos noteikumos, jo LAA tieši brīdina: nodarbošanās ar amatieru vai profesionālajiem sporta veidiem, paaugstināta riska aktivitātes un piedalīšanās treniņos un izmēģinājumos ar transportlīdzekļiem parasti netiek iekļauta polises segumā, ja vien tas nav īpaši atrunāts līgumā. Ja bērns sporto regulāri, tieši šī rindkopa noteikumos ir svarīgākā. Agento piedāvājumu bērniem var apskatīt atsevišķā lapā par bērnu polisēm.

Attiecībā uz senioriem un maksimālo vecumu: ne Apdrošināšanas līguma likumā, ne Apdrošināšanas un pārapdrošināšanas likumā vecuma griesti nav noteikti. Tos katrs apdrošinātājs nosaka pats savos noteikumos un cenu politikā, tāpēc atbilde meklējama pie konkrētā apdrošinātāja, nevis vispārīgā rakstā. Tas pats attiecas uz pieaugušajiem ar riskantu profesiju: LAA norāda, ka prēmijā dažkārt tiek ņemts vērā vecums, nodarbošanās un apdrošinājuma summa.

Cik maksā un vai ir kalkulators

Publiski apstiprinātu tarifu nelaimes gadījumu apdrošināšanā nav. Prēmiju nosaka pats apdrošinātājs, un LAA min, ka dažkārt tiek ņemta vērā apdrošinātās personas vecums, nodarbošanās un apdrošinājuma summa. Ja kāds apdrošinātājs piedāvā kalkulatoru, tas rēķina tikai šā paša uzņēmuma cenu pēc tā paša noteikumiem, tāpēc viena kalkulatora rezultāts nav atbilde par visu tirgu. Kā līguma parametri kopumā ietekmē prēmiju, esam skaidrojuši lapā par pašrisku.

Salīdzināt var pats, prasot piedāvājumus vairākiem apdrošinātājiem, vai to var uzticēt starpniekam. Kā brokera darbs atšķiras no aģenta darba un kurš par to maksā, aprakstīts lapā par apdrošināšanas brokeri.

Kur cilvēki visbiežāk kļūdās

• Sagaida, ka polise segs slimību. Nelaimes gadījumu apdrošināšana ir par pēkšņiem, nejaušiem notikumiem, un slimības ir cits, atsevišķi licencēts apdrošināšanas veids.
• Pieņem, ka sports un hobiji ir iekļauti automātiski. Pēc LAA skaidrojuma parasti ir otrādi, ja vien tas nav atsevišķi atrunāts.
• Domā, ka otra polise ir lieka. Ja līgumā nav paredzēts kompensācijas princips, izmaksa notiek pēc visiem līgumiem, kas šādu gadījumu paredz.
• Neaizpilda labuma guvēju. Likuma 57. pants ļauj norādīt vienu vai vairākus labuma guvējus un tos līguma laikā mainīt; ja neviens nav norādīts, atlīdzību saņem mantinieki Civillikumā noteiktajā kārtībā.
• Novilcina pieteikšanu. Par riska iestāšanos jāpaziņo nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, un prasījumiem no līguma ir triju gadu noilgums.
• Gaida, ka strīdu atrisinās uzraugs. Strīdu izskatīšana par atlīdzībām nav Latvijas Bankas kompetencē.

Ja trauma jau notikusi: termiņi un rīcība

Apdrošināšanas līguma likuma 27. pants uzliek pienākumu paziņot apdrošinātājam nekavējoties un iesniegt savā rīcībā esošos dokumentus, tostarp tādus, kas satur veselības datus. Šādu datu sniegšana nav uzskatāma par pārkāpumu un cietušajam nerada civiltiesisku, administratīvu vai krimināltiesisku atbildību. Tālāko procesu likums ierāmē termiņos.

Ja saistībā ar notikumu ierosināts kriminālprocess vai administratīvais process un tā apstākļu noskaidrošanai ir nozīme lēmuma pieņemšanā, 30 dienu lēmuma termiņu nepiemēro, un lēmumu pieņem ne vēlāk kā 30 dienu laikā no galīgā nolēmuma saņemšanas. Atteikuma gadījumā pierādīšanas pienākums ir apdrošinātājam: tieši tam jāpierāda apstākļi, kas pamato atteikumu vai atlīdzības samazināšanu. Apdrošinātājam arī nav tiesību atteikt, nepārbaudot visu pieejamo informāciju. Cietušajam ir tiesības iepazīties ar dokumentiem, uz kuriem lēmums balstīts, un saņemt to kopijas par samaksu, kas nepārsniedz kopiju sagatavošanas izdevumus.

Ja atbilde neapmierina, fiziska persona var vērsties pie Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuda, kas darbojas kopš 2004. gada un kura kompetencē nelaimes gadījumu apdrošināšana ietilpst tieši. Iesniedzot sūdzību, jāveic drošības naudas maksājums, ko atmaksā, ja sūdzību atstāj bez izskatīšanas vai apmierina pilnīgi vai daļēji. Ombuda lēmumiem ir rekomendējošs raksturs, tāpēc tiesas ceļš paliek atvērts. Ar OCTA saistītos jautājumos jāvēršas Latvijas Transportlīdzekļu apdrošinātāju birojā; robežu starp OCTA un brīvprātīgo segumu esam skaidrojuši lapā par KASKO. PTAC izskata iesniegumus par netaisnīgiem līguma noteikumiem, bet ne civiltiesiskus strīdus par pašu atlīdzību. Latvijas Banka strīdu neizšķir, taču var uzlikt apdrošinātājam soda naudu, ja nav ievērotas likuma prasības par līguma noteikumiem un lēmuma pieņemšanas termiņu.

Šis skaidrojums ir vispārīgs un balstīts uz normatīvo aktu tekstu un nozares asociācijas publisko informāciju. Konkrētais segums, izņēmumi, traumu tabula un cena izriet no katra apdrošinātāja noteikumiem un jūsu polises, tāpēc pirms līguma slēgšanas noteikumi ir jāizlasa. Šī lapa nav individuāls finanšu ieteikums.